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포괄보상제란 DRG:Diagnosis Related Group을 의미합니다.
아픈 사람이 입원하여 퇴원할 때까지 발생한 진찰, 검사, 주사, 투약 등의 종류나 양에 관계없이 요양기관의 종별이나 입원일수에 따라 미리 정해진 일정 부분의 비용을 부담하게 하는 제도를 말합니다.
일정한 기준에 따라 진단과 진찰이라는 과정이 의학적으로 관련이 있고 입원 기간이 비슷하고 기관의 자원 소모가 유사한 경우를 그룹화하여 비용을 산정하게 됩니다.
예를 들어 맹장염 진단을 받은 경우 포괄수가제가 적용되는 경우 단가에 따라 산정되는 것이 아니라 DRG에 의해 미리 산정된 금액만 납부하면 됩니다.
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적용대상 질환군의 국내에서의 이 제도는 강제적으로 이루어지는 것이 아니라 행위별 보수제와 포괄수가제 중 선택하는 방식으로 운영되고 있습니다.
일반적으로 적용할 수 있는 기관은 수정체 수술 등 7개 질병군에 대한 전문성이 있는 기관에만 적용됩니다.
같은 질환이라도 지정된 기관 여부에 따라 적용 여부가 결정되며 납부 비용도 달라집니다.
지정기관 여부는 건강보험심사평가원 홈페이지에서 질병별 정보로 검색하여 확인할 수 있습니다.
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포괄수가제 DRG 적용대상전문과와 대상질환안과는 수정제(백내장포함) 이비인후과는 편도 및 아데노이드절제술 일반외과는 치질과 서경 및 대퇴부탈장, 충수절제술
산부인과는 자궁 및 자궁 부속기에 대한 운영이 적용되지만 악성 종양의 경우 제외됩니다. 제왕절개분만은 해당됩니다.
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DRG에 따른 적용 보건복지가족부 장관이 특정 질병군을 고시하고 해당 사항이 있는 요양기관은 국민건강보험법 시행령 제22조(비용 본인부담) 제1항과 이에 따른 별표 산식에 따라 본인부담액을 산정합니다.
질병군의 경우 입원을 대상으로 하므로 총 요양급여 내역의 100분의 20을 부담하는 국민건강보험법상 입원 시 본인부담률이 적용됩니다.
대상기관이 상급종합, 종합, 병의원 유무에 따라 차등 발생하며 입원기간이 2~7일 이내일 경우 동일하나 본인부담금은 입원일수에 따라 달라지며 연령에 따라 또한 달라집니다.
질병군 적용 연령이 6세 미만인 경우 본인부담금이 면제되며 제왕절개 분만의 경우 건강한 신생아에게도 적용됩니다. 단, 분유 식사비의 절반은 본인이 부담하게 됩니다.