녹내장도 종류가 다양합니다.그런데 일반적으로 녹내장이라고 하면 안압이 굉장히 높아져서 발생하는 안압상승질환이라고 생각하기 쉬운데 제가 학생 때도 그랬어요.앞서 말씀드렸듯이 우리나라에서 가장 흔한 녹내장은 정상 안압 녹내장(Normal Tension Glaucoma; NTG)입니다.이번에 알아보는 녹내장이 안압상승이 특징적으로 나타나는 ‘원전 폐쇄각 녹내장(Primary Angle Closure Glaucoma)’입니다. 줄여서 ‘PACG’ 또는 ‘ACG’라고 부릅니다. 다른 병적인 요인 없이 섬유주와 홍채가 접촉하여 전방각이 폐쇄되고 그 결과 방수유출장애로 발생하는 녹내장 PACG의 정의
1. 증상에 따른 분류, 구체적인 증상에 따라 폐쇄각 녹내장을 분류할 수 있습니다.
1) 급성(Acute) ACG① 폐쇄각 발작이 회복되지 않고 지속되는 경우입니다. ② 폐쇄각 발작(Angle closure attack):갑작스럽고 심한 통증과 시력저하, 충혈2) 아급성(Subacute) 또는 간헐(Intermittent) ACG①반복 폐쇄각 발작이 발생하나 자연 회복되는 경우입니다. ② 호전과 악화를 반복하지만 증상이 급성 ACG에 비해 가볍습니다. 3) 만성(Chronic) ACG① 자각증상을 거의 느끼지 않습니다. ② 전방각은 주변 홍채전 유착(Peripheral anterior synechiae; PAS, 그림 1)에 의해 닫혀 있는 상태입니다. ③ 안압은 만성적으로 상승하고 있습니다.
그림1. 주변 홍채전 유착(PAS)
2.●●●●●국제지리역학 안과학회 ●●
1) 원발폐쇄각도증(Primary Angle-Closure Suspect;PACS) : 지금은 아니지만 향후 전방각폐쇄가 가능한 상태(Occludable angle) #Occludable angle(그림2) : 환자가 똑바로 앞을 주시한 상태에서 전방각경을 누르지 않고 검사했을 때 전방각 360˚ 중 270˚ 이상에서 섬유주(Trabecular meshwork)가 보이지 않는 경우를 말합니다.
그림2. (A) 정상 전방각구조, (B) Occludableangle-슈바르베선만 겨우 보이고 섬유주가 보이지 않습니다.
[EYE 잘 보이는]전방각검사(Gonioscopy) – 검사순서, 소견, 기록 전방각경에 대해 2편의 포스팅에 걸쳐 공부하였다. 오늘은 세극등과 전방각경을 이용하여 전방각을 검사…blog.naver.com
2) 원발폐쇄각(Primary Angle-Closure; PAC)① 전방각폐쇄에 의한 소견㉠ 주변홍채전유착(PAS), 홍채이상, 전방각색소침착(그림3-A)㉡ 안압상승緑녹내장수정체혼탁(Glaukomflecken, 그림3-B)그림3. (A) 전방각에 침착된 색소(황화살표), (B) 녹내장 수정체 혼탁(Glaukom flecken)② 시신경 이상은 없습니다. 3) 원발 폐색각 녹내장(Primary Angle-Closure Glaucoma; PACG) : 폐색각을 가진 환자 중 시신경 및 시야에 이상이 있어 녹내장으로 진단할 수 있는 경우입니다.3. 전방각 폐쇄는 어떻게 일어날까요?발생 기전1) 상대적 동공 차단(Relative pupillary block; RPB, 그림 4): 동공과 수정체 전면과의 접촉성 기능적 차단(그림 4-B)을 말합니다.그림 4. (A) 정상 – 정상 크기의 동공과 열린 전방각, (B) 동공이 중등도로 확장되어 있고 전방각이 닫혀 있습니다 – 이때 동공 차단이 가장 심각합니다, (C) 동공이 완전히 확장되고 전방각은 다시 열렸습니다.① RPB가 잘생긴 조건 ㉠ 얕은 전방:각막 사이즈가 작은 각막 후면의 지름이 짧을 경우 ㉡ 홍채가 두꺼운 경우 ㉢ 수정체의 전방 이동 또는 수정 몸 두터워진 ㉣ 3.5-6.0㎜의 중간 정도의 산동(그림 4-B):동공 합계통과 이완통의 동공 차단력과 홍채 신장력이 가장 큰 때입니다. ㉤ 밝은 빛 아래에서 지속적인 근거리 작업(독서, 스마트 폰)에 의한 조절과 동공 축소 ㉥ 엎드린 자세로 장시간 작업 ② 방수 생산이 증가 → 후방(Posterior chamber)압력이 증가하는 동공 차단을 일으킬 수도 있습니다. cf. 방수 생산이 감소하는 밤은 녹내장 발작이 개선됩니다. 2)고원 홍채형(Plateauiris configuration):상대적으로 동공 차단보다 빈도가 적고 레이저 홍채 절제술(Laseriridotomy;LI)이후에 진단되는 경우가 많습니다. ① 동공 차단에 의한 녹내장(그림 5-A)보다는 수정체가 후방에 위치하는 중심 전방의 깊이는 남습니다만, 주변 전방의 깊이는 얕은 형태(그림 5-B)입니다.그림 5. (A) 동공 차단, (B) 고원 홍채형② 초음파 생체현미경(UBM)으로 보면 섬모체(Ciliary body)가 지나치게 앞에 위치해 홍채 뒤쪽에 붙어 있는 것 같습니다. 마치 홍채 주변부를 앞으로 밀고 있는 듯한 형태입니다(그림6).그림 6. UBM 소견 – (A) 정상, (B) 고원 홍채형 : 섬모체가 주변 홍채를 앞으로 누르는 양상을 보입니다.③ 일반적으로 폐쇄각 상태에서 방수 유출을 좋게 하기 위해 ‘레이저 홍채 절개술(Laser Iridotomy;LI)’을 시행합니다.→ 이 LI를 했음에도 불구하고 홍채는 여전히 평평한(flat) 모습이고 전방각 폐쇄가 나아지지 않는다면 단순한 동공 차단이 아니라 고원 홍채형에 의한 폐쇄각임을 알 수 있는 것입니다. 3) 수정체 전방이동(Mobile lens) ①섬모체 소대가 튼튼하지 않거나(Zonule laxity) 맥락막 삼출 또는 방수흐름 이상 등으로 유리체 압력이 증가하면 →수정체가 전방으로 이동하여 전방각을 폐쇄시킬 수 있습니다(그림7).그림 7 유리체내 압력 증가로 인한 수정체 전방이동과 전방각폐쇄② 축동제를 사용하면 →섬모체소대(Zonule)의 긴장도는 이완+섬모체는 수축하게 되고 →더욱이 수정체가 전방으로 이동하게 되어 상황이 나빠집니다. ③ 따라서 산동제 또는 조절마비제를 이용하여 섬모체 이완+섬모체 소대 수축을 일으켜 수정체를 후방으로 보내야 합니다.’폐쇄각 녹내장(Angle-Closure Glaucoma)’을 증상에 따라 역학적 특성에 따라 분류하고 전방각 폐쇄를 일으키는 대표적인 메커니즘에 대해 알아봤습니다.동양인에서 발생하는 PACG는 단순히 하나의 메커니즘에 의한 것이 아닙니다.많은 메커니즘이 동시에 작용(Multi-mechanism)하는 것으로 알려져 있습니다.오늘의 내용을 잘 알고 있어야 전방각 폐쇄 상황에서 제대로 된 치료 계획을 세울 수 있습니다.수고 많으셨습니다。’폐쇄각 녹내장(Angle-Closure Glaucoma)’을 증상에 따라 역학적 특성에 따라 분류하고 전방각 폐쇄를 일으키는 대표적인 메커니즘에 대해 알아봤습니다.동양인에서 발생하는 PACG는 단순히 하나의 메커니즘에 의한 것이 아닙니다.많은 메커니즘이 동시에 작용(Multi-mechanism)하는 것으로 알려져 있습니다.오늘의 내용을 잘 알고 있어야 전방각 폐쇄 상황에서 제대로 된 치료 계획을 세울 수 있습니다.수고 많으셨습니다。