[케이스 스터디 무료 공유] 담석증 간호진단(과정) 간호학과 - 성인간호학

[케이스 스터디 무료 공유] 담석증 간호진단(과정) 간호학과 – 성인간호학 Cholelithiasis 간호과정만을 정리한 포스팅입니다.

간호 진단과 간호 과정 3가지입니다!1. 수술 절개부위와 관련된 급성 통증 2. 전신마취와 관련된 비효율적인 기도 청결 3. 수술과 관련된 감염 위험성

간호과정 1. 수술절개부위와 관련된 급성통증 간호사정 주관적 자료 객관적 자료 “배가 자꾸 아파요”

“수술 부위가 욱신거리는 느낌이 들어요”

‘진통제 잘 들어있나요?’ – NRS 6점

현재 PCA 적용중
– V/S:110/60mmHg-67회/분-24회/분-37.4℃
– POD 1일차 간호진단수술 절개부위와 관련된 급성통증간호목표 단기목표 – 대상자의 NRS 점수가 2일 이내 6점에서 4점 이하를 유지한다.
– 대상자는 3일 이내에 ‘복부 불쾌감이 감소했습니다’라고 표현할 수 있다.장기 목표-대상자는 퇴원 때까지 NRS 점수가 6점에서 2점 이하를 유지한다.간호중재에 대한 계획 1. 대상자와 V/S를 측정한다.
2. 대상자의 NRS 점수를 사정한다.
3. 필요에 따라 처방된 약물(트라마도르)을 투여하고 약물의 효과 및 부작용을 관찰한다.
4. PCA의 사용법과 부작용에 대해 교육한다.- 주입펌프에 달린 버튼을 누르면 정해진 용량이 주입됨을 교육한다.- 정해진 용량이 투여된 후 일정 기간(통상 10~15분간) 버튼을 눌러도 진통제가 투여되지 않음을 교육한다.- 오심, 구토 어지럼증 등의 부작용에 대해 설명하고 증상이 있으면 즉시 알릴 것을 교육한다.
5. call 벨 사용법을 교육한다.
6. ABD 바인더를 착용하도록 한다.
7. 조용하고 쾌적한 환경을 제공한다.
8. 병실 문을 열지 않고 닫다.
9. 커튼을 쳐준다.이론적 근거 1. V/S는 대상자의 신체적 상태를 평가하는 매우 중요한 지표이다.
2. NRS 점수가 주관적인 통증을 객관화시키므로 비교할 수 있는 기준이 되며 통증의 정도와 상태를 파악하는 것은 통증에 관한 적절한 중재를 하는데 도움이 된다.
3. 대상자가 견디기 어려울 정도로 큰 통증에 대해 적절한 진통제를 투여하는 것은 대상자의 건강에 도움이 된다.
4. 대상자 스스로 통증을 조절할 수 있어 통증에 적절히 대처하고 불안감을 해소할 수 있다.
5. 통증이 심해질 때 벨을 눌러 빠르게 대처할 수 있다.
6. 대상자가 의식적으로 배에 힘을 주지 않도록 하고 환부를 지지할 수 있다.
7~9. 조용하고 쾌적한 환경에서 휴식을 취함으로써 통증을 경감시킬 수 있다.간호중재 1. 대상자의 V/S를 측정하였다.시간혈압 맥박호흡체온 06:00110/60672437.406:30110/60732437.307:00120/60732237.008:00120/60722236.512:00120/60752036.5
2. 대상자에게 1~10까지의 척도를 설명하고 NRS 점수를 사정했다.P : 복부 우측 상단 Q : 쑤시는 듯한 통증 R : Hot Pack 적용시 완화되며, 뜨거운 물을 마시면 가끔 악화되는 S : 명치 쪽으로 퍼지는 느낌 T : 간헐적 (한 번 시작시 30분 ~ 1시간) (NRS 점수) – 12/27 : 3점 – 12/28 : 1점
8. 옆사람을 신경 쓰지 않도록 커튼을 치고 대상자가 있는 병실 문을 닫아줬다.간호평가(단기 목표) 대상자의 NRS 점수가 2일 이내에 6점에서 4점 이하를 유지한다.달성: 수술 후 1일 후, NRS 점수 사정 시 3점으로 했다.
(단기목표) 대상자는 3일 이내에 ‘복부 불쾌감이 감소했습니다’라고 표현할 수 있다.미달성: 대상자는 아직 배가 조금 아픈 것 같다고 말했다.
(장기목표) 대상자는 퇴원 때까지 NRS 점수가 6점에서 2점 이하를 유지한다.달성: 퇴원 당일 대상자의 NRS 점수 사정 시 1점으로 하였다.
2. 전신마취와 관련된 비효율적인 기도청결 간호 사정 주관적 자료 객관적 자료 ‘목에서 자꾸 가래가 끓습니다’
가래는 언제쯤 안 나오나요?”
‘기침이 나요’ – 전신마취로 Cholecys tectomy 수술을 한다.
– 호흡 시 뒹굴뒹굴, 가래 끓는 소리가 들린다.
– 얕은 호흡 관찰 가능 24회/분
– – SpO2 : 97%
– POD 1일차.
– ABD 바인더 착용 중간호 진단 전신마취와 관련된 비효율적인 기도청결 간호목표 단기목표 대상자는 2일 이내 호흡수가 24회/분에서 20회/분을 유지한다.장기 목표 대상자는 퇴원 시까지 “이제 가래가 끓지 않고 기침도 잘 나오지 않습니다”라고 표현할 수 있다.간호중재에 대한 계획 1. ABD 바인더 착용 후 EDBC 격려한다.
2. 대상자의 체위를 2~4시간마다 변경한다.
3. Semi-Fowler’sposition을 취한다.
4. 흉부물리요법을 시행한다.- 타진법, 진동법
5. 강화 폐활량계를 깨어 있는 동안 1시간에 10분씩 하도록 교육한다.
6. 대상자에게 하루 30분 정도 걷도록 교육한다.
7. 대상자에게 심호흡과 기침을 하도록 격려한다.이론적 근거 1. 심호흡과 기침은 대상자의 폐포 허탈을 방지하고 호흡기 분비물을 큰 기도로 이동시켜 객담 배출을 용이하게 한다.
2. 잦은 체위 변경은 흉곽 팽창을 최대로 하고 양쪽 폐의 관류를 증가시킨다.
3. Semi-Fowler’sposition은 폐 확장을 최대한 도울 수 있는 체위로 수술 후 호흡이 어려운 환자의 호흡 기능을 극대화할 수 있는 체위다.
4. 대상자 스스로 객담 배출이 어려운 경우 흉부 물리치료를 실시하여 객담 배출을 용이하게 한다.
5. 흉부와 복부 수술 후 세기관지와 폐포의 팽창을 증진시켜 무기폐를 예방하거나 치료하는 데 사용한다.
6. 조기 이상을 시켜 최대한 빨리 환자가 스스로 걷는 등 회복할 수 있도록 돕기 위해서다.
7. 심호흡과 기침으로 대상자는 효과적으로 가래 배출이 가능하고 기도 청결에 힘쓸 수 있다.간호중재 3. 대상자의 체위를 Semi-Fowler’sposition으로 취하였다.
7. 대상자에게 심호흡과 기침을 하도록 격려했다.간호평가(단기 목표) 대상자는 2일 이내에 호흡수가 24회/분에서 20회/분을 유지한다.달성: 대상자는 2일 이내에 호흡수가 24회/분에서 20회/분으로 유지되었다.
(장기목표) 대상자는 퇴원 시까지 ‘이제 가래가 끓지 않고 기침도 잘 나오지 않습니다’라고 표현할 수 있다.부분 달성: 기침은 나지 않지만 약간의 가래가 나온다고 했다.
3. 수술과 관련된 감염위험성 간호사정 주관적 자료 객관적 자료–Cholecystectomy 수술 시행.
– V/S:110/60mmHg-67회/분-24회/분-37.4℃
– 수술 후 CRP 수치가 3.2mg/dl로 증가 간호진단 수술과 관련된 감염위험 간호목표 단기목표 대상자는 1주일 이내에 감염예방법에 대해 2가지 이상 설명할 수 있다.
대상자는 3시간 이내에 체온이 37.4℃에서 36.5℃를 유지한다.장기 목표 대상자는 퇴원 때까지 수술 부위에 감염 징후(부종, 발적)가 나타나지 않는다.간호중재에 대한 계획 1. V/S를 측정한다.
2. 환자와 접촉하기 전, 후에 손을 씻는다.무균술을 유지하다.
3. 수술부위를 관찰한다.
4. Icepack을 적용한다.
5. 감염관리에 대해 교육한다.
6. 처방에 따라 항생제(플루마린)를 투여한다.
7. 적절하게 균형 잡힌 식사를 섭취하도록 격려한다.이론적 근거 1. 고체온과 빈맥은 감염을 예고하는 지표이기 때문이다.
2. 손 씻기는 미생물의 전파를 방지하고 감염을 예방할 수 있다. 무균술은 감염을 예방할 수 있다.
3. 수술 부위 상태를 관찰하여 발적, 열감, 부종 등 국소 감염 증상과 징후를 파악할 수 있다.
4. 올라간 체온을 낮춰 정상범위로 유지할 수 있다.
5. 교육을 통해 학부모, 대상자의 감염 전파 예방을 위한 정보를 제공한다.
6. 항생제를 투여함으로써 감염 위험을 줄일 수 있다.
7. 균형 잡힌 식사 섭취는 상처 치유에 도움이 된다.

간호중재 1. V/S를 측정하였다.시간혈압 맥박호흡체온 06:00110/60672437.406:30110/60732437.307:00120/60732237.008:00120/60722236.512:00120/60752036.5

2. 환자와 접촉하기 전후에 손을 씻거나 손 소독제로 손 위생을 실시했다.

7. 감염 관리에 대해 교육했다.- > 대상자와 보호자에게 손 씻기의 중요성과 손 위생이 필요한 경우에 대해 교육하였다.1) 식사를 하거나 볼일을 보기 전후에 손 씻기를 교육했다.2) 병동 밖으로 외출한 경우 손 씻기를 교육했다.3) 병원 내 다른 대상자 분들과 접촉이 있거나 주변 물건을 만졌을 때 침상 가장자리나 병실 앞에 있는 손 소독제를 사용할 것을 교육했다.4) 수술 부위를 만지는 등의 자극을 주지 않도록 교육했다.간호평가(단기목표) 대상자는 1주일 이내에 감염예방법에 대해 2가지 이상 설명할 수 있다.미달성 : 대상자의 퇴원으로 인해 확인할 수 없었다.

(단기 목표) 대상자는 3시간 이내에 체온이 37.4℃에서 36.5℃를 유지한다.달성: 대상자는 3시간 이내에 체온이 37.4℃에서 36.5℃로 유지되었다.

(장기목표) 대상자는 퇴원 때까지 수술 부위에 감염 징후인 발적과 부종이 나타나지 않는다.달성: 대상자는 퇴원 당일 확인 시 수술 부위에 발적, 부종이 나타나지 않았다.