갑상선암 환자는 재발을 걱정하고 전이를 두려워하게 됩니다. 여기에 보험금 청구 시 발생하는 분쟁까지 고민하게 됩니다. 암 진단 후 치료를 받았으나 보험금 청구 단계에서 부당한 심사로 보험 혜택을 받지 못할 경우 환자는 큰 상실감에 빠지게 됩니다.
갑상선암 보험 심사의 변화
1단계 과거에 가입한 보험 상품에는 갑상선암이 일반암으로 분류됐습니다. 최근 판매 상품에는 소액암으로 분류하고 있습니다. 소액암은 일반암 가입금액의 10~30% 수준의 보험금을 지급합니다. 갑상선 환자 증가와 의료기술 발전으로 예후가 좋아지자 보험사들은 갑상선암을 소액암으로 분류했습니다.
제 2 단계 2011 년 이전의 보험 상품까지는 갑상선 암 림프절 전이 분류가 명시되어 있지 않습니다. 갑상선암을 기준으로 보험심사를 진행할 것인지, 아니면 림프선 전이암에 대한 내용 위주로 심사할 것인지 분쟁이 발생했습니다.
3단계 2011년 이후 원전암 기준 분류 조항이 추가되었습니다. 약관만 놓고 보면 갑상선암, 갑상선암, 림프선암 모두 소액암 진단비를 받게 됩니다. 암이 처음 생긴 부위를 원전 부위로 합니다. 원전암 기준 분류는 환자 현황이 아니라 최초 발생한 부위를 기준으로 암보험을 지급한다는 뜻입니다.
일반암 진단비 3천만원 소액암 진단비 300만원 보험상품 가입자를 예로 들어봅시다.
림프선암은 3천만원을 받습니다.갑상선암에서 전이된 림프선암은 300만원을 받습니다.
같은 예후를 나타내지만 보험약관을 기준으로 심사할 경우 수령보험금은 달라집니다.
설명의무 위반 문제는 해당 약관의 내용을 고객에게 제대로 설명하지 않았다는 점입니다. 매우 복잡한 보험 약관 보험 회사는 고객이 이해할 수 있도록 설명해야 합니다. 보험 약관 증권과는 별도로 보기 쉽게 정리한 상품 설명서를 준비하는 이유입니다.
보험 가입자가 어떤 암에 걸렸을 때 얼마의 진단비를 받을 수 있는지, 그리고 어떤 이유로 보험금을 받을 수 없는지 계약과 관련된 중요 사항이기 때문에 반드시 설명하셔야 합니다.
원전암 기준 분류 조항은 고객의 생각보다 보장 범위가 축소되는 내용입니다. 갑상선암으로 진단되지 않은 일반인이 전이암과 원전암의 차이를 모릅니다. 보험사가 설명해도 그 내용을 이해하기 힘든데 이걸 아예 안 하는 경우가 많아요.
갑상선암의 림프선 전이보험 분쟁 쟁점 ‘설명의무 위반’ 보험사가 충분하고 구체적으로 원전암 기준 분류 조항을 설명하지 않았다면 보험사 주장과 달리 일반암 진단비 수령이 가능합니다. 설명하지 않았다는 것을 입증해야 하는 문제가 남아 있지만 전문가를 통해 자료를 수집하면 설명의무 위반을 충분히 입증할 수 있습니다.
갑상선암 림프선 전이 사례는 진행 방법에 따라 소송 전 처리되는 사례가 많습니다. 꼭 상담해주세요.
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